Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti	Evidenčné číslo posudku:		
Adresa:		
IČO:		
POSUDOK	
Priezvisko a meno:		
	
Rodné číslo:		
	
Adresa trvalého pobytu:		
	
Je spôsobilý *) 	je nespôsobilý *)	
na poskytovanie služieb v oblasti súkromnej bezpečnosti súkromnými 
bezpečnostnými službami	
Poučenie:	
Ak sa žiadateľ domnieva, že rozhodnutie lekára v súvislosti so zdravotnou spôsobilosťou na poskytovanie služieb v oblasti súkromnej bezpečnosti súkromnými bezpečnostnými službami je nesprávne, má právo požiadať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nápravu podľa § 17 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z. z.; žiadosť sa podáva písomne.	
	
V					
	Odtlačok pečiatky		
Dňa			a podpis lekára		

*) Nehodiace sa prečiarknite